南平市人民政府关于对福建省政和县政龙矿业有限公司“11·6”高处坠落一般事故调查报告的批复
政策
发布部门:南平市人民政府办公室
发布时间:2023年01月04日
政策文号:南政综〔2022〕188号
有效性:有效
南平市应急管理局:你局《关于提请审查批复福建省政和县政龙矿业有限公司“11·6”高处坠落一般事故调查报告的请示》(南应急综〔2022〕126号)已收悉。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)规定,现批复如下:一、原则同意事故调查组对该起事故的原因分析、事故性质认定、责任处理及事故整改和防范措施建议。二、请有关单位依照职责权限做好对责任单位和责任人员(含不在建议名单内的负有责任的单位和人员)的追责工作,督促相关单位落实整改防范措施,并将落实情况抄告市应急管理局。三、事故结案后一年内,要组织开展事故整改和防范措施落实情况的评估工作,并将评估报告向社会公开发布,接受社会监督。四、各级各有关部门要深刻吸取事故教训,举一反三,加强对本辖区、本行业领域的安全生产监管工作,精准发力补齐短板弱项,防范事故发生,全力保障人民群众生命安全。此复。附件:福建省政和县政龙矿业有限公司“11·6”高处坠落一般事故调查报告南平市人民政府2022年12月28日(此件主动公开)附件福建省政和县政龙矿业有限公司“11·6”高处坠落一般事故调查报告2022年11月6日9时15分许,福建省政和县政龙矿业有限公司马仑头金矿扶钻工在+320m中段(PD3平硐)位于52-56线人行通风天井内进行基建施工作业过程中,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,南平市人民政府成立由市应急管理局牵头,市公安局、自然资源局、总工会等部门及政和县人民政府为成员的福建省政和县政龙矿业有限公司“11·6”高处坠落一般事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请市纪委监委参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查事故现场、调查取证、询问有关人员,专家论证等方式综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,以及防范整改的措施。现将有关情况报告如下:一、事故单位及工程合同概况1.建设单位:福建省政和县政龙矿业有限公司(以下简称:政龙矿业公司),2004年4月8日成立,注册资金3000万元;企业经济类型属有限责任公司,统一社会信用代码:91350725759388346G,法定代表人:陈杨,经营范围:银多金属开采、加工和销售,主要产品为金矿、银矿精矿粉。2.施工单位:浙江中采建设有限公司(以下简称:中采建设公司),2015年5月27日成立,注册资金5100万元;企业经济类型属有限责任公司,统一社会信用代码:91330327344006916W(1/5),法定代表人:苏夏,经营范围:金属非金属矿山采掘施工作业。公司持有温州市住房和城乡建设局颁发的矿山工程施工总承包叁级资质,证书编号:D333167326,有效期自2020年3月25日至2024年10月7日;公司持有由浙江省应急管理厅颁发的安全生产许可证,编号:(浙)JZ安许证字〔2019〕039214号,有效期自2019年12月12日至2022年12月11日。3.监理单位:福州晟海工程项目管理有限公司(以下简称:晟海工程项目管理公司),2012年10月8日成立,注册资金1100万元;企业经济类型属有限责任公司,统一社会信用代码:913501240543298998,法定代表人:苏中强,经营范围:建设工程项目管理、工程监理、工程建设项目招标代理、工程造价咨询、建设工程施工(含房建工程、市政工程、矿山工程设计施工一体化、机电设备安装工程、装饰装修工程、土石方工程、建筑防水工程、建筑智能化工程、市政道路工程、市政桥梁工程)。公司持有于2020年3月17日由福州市城乡建设局颁发的矿山工程监理乙级资质证书,证书编号:E335020607-4/1,有效期至2024年10月17日。4.工程合同情况:2022年2月15日中采建设公司与政龙矿业公司签订了《福建省政和县政龙矿业有限公司工程承包合同书》和《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。工程名称:“福建省政和县政龙矿业有限公司马仑头金矿区扩建工程”,工程承包主要内容:井下基建工程施工(斜坡道、水泵房、水仓、躲避硐室、人行通风天井、配电室等);井下支护、溜井、漏斗及顺路的假设;井下混凝土浇灌及假底施工;水沟的清理;井下通风、供电、供排水设施的搬运、安装和维护。2022年2月20日晟海工程项目管理公司与政龙矿业公司签订了《建设工程监理合同》,工程名称:“福建省政和县政龙矿业有限公司马仑头金矿项目监理”,监理主要内容:质量监理和安全监理。政龙矿业公司扩建项目总监代表林国强(监理工程师),代表总监负责管理、协调、规范项目监理机构的日常工作,协助总监履行监理合同规定的职责和义务,负责监理部开展日常监理工作及全面安全生产监理工作。二、事故矿山基本情况事故发生地位于政和县星溪乡马仑头金矿,属扩建地下金属矿山,隶属于政龙矿业公司,矿区位于政和县城关南东140°方向,直距5km,行政隶属星溪乡管辖。2020年9月4日取得福建省自然资源厅颁发的采矿许可证,采矿权人:福建省政和县政龙矿业有限公司;开采矿种:金矿、银矿;开采方式:地下开采;生产规模:6万吨/年;有效期限:2020年9月4日至2034年9月4日。2021年9月福建省冶金工业设计院有限公司编写了《福建省政和县政龙矿业有限公司马仑头金矿安全设施设计》(工程编号:Fc2403-2020),2021年10月19日通过政和县应急管理局安全设施设计审查。1.人行通风天井施工现状:目前矿山在+320m中段52-56线之间的沿脉巷道施工一条+320m~+360m中段的天井(以下简称事发天井),于2022年10月23日开工,规格为2.5×1.5m,天井坡度约70°,作为+320m中段东南向的人行通风天井,事发时该天井尚余十几米未贯通;在+280m中段56线附近已掘进有一条+280m~+320m人行通风天井,该天井上口在+320m标高52-56线之间与+320m中段贯通,建设前通过设施设计审查,取得《关于福建省政和县政龙矿业有限公司扩建项目安全设施设计审查意见书》(政应急〔2021〕42号),在取得批复后矿山开始基建施工。2.采矿工程设计概况:本矿井采用平硐—斜坡道—盲斜井联合开拓方式,人推或蓄电池电机车牵引轨道矿车和矿用汽车运输方案。共设有+360m(残采、回风)、+320m、+280m、+260m、+230m、+190m、+150m、+110m、+70m和+27m等十个中段,中段高度43-20m。其中+150m水平以上采用平硐—斜坡道开拓方式,共布置有+360m(残采、回风)、+320m、+280m、+260m、+230m、+190m、+150m共七个中段,+150m水平以下采用平硐—斜坡道—盲斜井开拓方式,共布置有+110m、+70m和+27m三个中段。设计通风采用单翼对角统一抽出式机械通风系统,+360m为总回风平巷,PD1(硐口标高+360.36m)平硐口为总回风平硐口。在+320m中段正52线穿脉巷端部掘进一条+320m~+360m中段的天井,作为+320m中段东南向的人行通风天井,实际建设在52-56线之间。在+280m中段58线附近掘进+280m~+320m中段的天井,作为+280m中段东南向的人行通风天井,天井规格为2.5×1.5m。设计生产服务年限为12年,工程基建期18个月,至2023年4月18日。根据该矿山提供的实测图,该施工的人行通风天井位于采矿许可证范围内。事发当天钻工黄炳芳、扶钻工黄定飞(两人系父子关系)根据施工单位项目部的施工进度安排,在事发天井进行施工掘进工作。三、事故发生经过和事故救援情况(一)事故发生经过2022年11月6日早上7时30分马仑头金矿区钻工黄炳芳、扶钻工黄定飞(两人系父子关系)登记入井。8时10分左右到达+320m中段(PD3平硐)事发天井作业,到达作业地点后,先进行了机械通风15分钟,随后开始掘进施工前的排险作业。9时15分排险结束后,黄定飞违规操作,私自解开安全带,准备从事发天井到+340m盲中段联络巷去拿工具时不慎脚底踩滑,沿着事发天井上方+340m标高直接坠落至下方+280m标高天井底部造成高处坠落事故。(二)事故现场勘查情况事故现场坠落简易示意图:(三)事故应急救援情况11月6日,9时25分矿部接到救援电话,公司矿长立即开展应急救援工作。9时32分向公司法人及主要领导汇报事故情况,9时35分拨打120急救,10时8分上报政和县应急管理局。事故发生后,9时46分矿部救护队将伤员救护至+252m平硐口,9时50分120急救中心的医护人员进行现场急救,并送往医院抢救,经抢救无效宣布无生命体征。10时30分,政和县县委常委、副县长曹斌带领县应急管理局、政和县星溪乡人民政府及乡派出所等部门人员赶赴现场指导救援和善后工作。四、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况(一)事故共造成1人死亡:黄定飞,男,35岁,广西藤县人,身份证:******************,系中采建设公司驻马仑头金矿项目部扶钻工。(二)直接经济损失:约130万元。五、事故发生的原因及事故性质(一)直接原因作业人员黄定飞安全意识淡薄,对现场作业环境危险性认识不足,开展排险作业前,未正确佩戴使用安全带,违反操作规程,在事发天井高处作业取工具时私自将安全带解开,导致自身坠落,是本起事故发生的直接原因。(二)事故间接原因1.企业主体责任严重缺失。施工单位中采建设公司安全生产管理职责履行不到位,未严格按照批复的安全设施设计施工,违反外包施工单位安全管理法律法规,事发天井施工前未组织作业人员技术交底,事发地未设置照明、安全警示标志、无工作平台和安全棚,安全网存在缺陷不符合要求,事发天井未按规范要求设置梯子间和溜碴间,未设置岗位风险告知牌,专业技术人员配备不齐全,企业领导下井带班和安全管理人员职责履行不到位,未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理,在事发天井施工掘进作业时,未按在坠落基准面2m以上作业且有发生坠落危险的应设安全网等防护设施的要求,未设置安全防护设施,安全风险管控不到位,安全隐患排查治理未落实,隐患整改未闭环管理,同时存在赶工期、抢进度、完任务的情况,未认真落实安全生产责任制,安全管理不到位;监理单位晟海工程项目管理公司未认真履行工程安全监理责任,发现施工与设计不符未及时制止下发监理通知书,放任施工单位继续施工;事发天井开始施工以后较长时间内均未发现现场存在的事故隐患,未及时有效的进行监理;建设单位政龙矿业公司未依法严格落实企业安全生产主体责任,对施工单位日常管理和监督未按《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》履行建设单位职责,未依照制定的施工方案,加强现场作业安全管理,未及时发现并消除事故隐患,未落实各项规章制度和安全操作规程,对作业现场安全生产不重视,安全检查流于形式;未及时制止施工单位不按照批复的安全设施设计施工的行为;对可能存在坠落风险的天井口未设置警示标志,无照明设施,无梯子间和溜碴间,无工作平台和安全棚,对排查出的隐患未如实在安全生产隐患整改台账上进行记录,未形成隐患整改闭环。2.属地监管责任不到位。政和县星溪乡人民政府日常落实安全生产监管责任不深不细,部署开展安全生产隐患大排查大整治工作不扎实,未将非煤矿山行业领域专题列入星溪乡安全生产三年行动方案和星溪乡安全生产隐患大排查大整治工作方案中,2022年6月至10月开展非煤矿山督导检查、执法处罚数量为零,未能有效落实非煤矿山安全监管工作。3.行业监管不到位。政和县应急管理局作为非煤矿山的行业主管部门,统筹安排开展非煤矿山安全监管工作不力,尤其对基建非煤矿山监管不到位,未能有效督促政龙矿业公司履行安全生产主体责任,安全检查不严不细,未发现该企业安全操作规程未按设计要求施工的问题,未发现企业安全生产人员配备不到位的问题。(三)事故性质经调查认定,政龙矿业公司马仑头金矿“11·6”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。六、相关责任人员、责任单位认定及处理建议(一)相关责任人员处理建议1.黄定飞,中采建设公司驻马仑头金矿项目部扶钻工,安全意识淡薄,违反操作规程,导致事故发生,是本起事故的直接责任人,鉴于其已在事故中死亡,不予追究责任。2.肖松,中采建设公司驻马仑头金矿项目部负责人,未履行安全管理职责,未按批复的安全设施设计施工,为从业人员配备提供不符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,未及时消除事故隐患,对事故发生负有责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》的相关规定对其实施行政处罚。3.苏夏,中采建设公司法定代表人,安全管理职责履行不到位,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,督促、检查公司项目部安全生产工作不到位、未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》的相关规定对其实施行政处罚。4.周川,中采建设公司驻马仑头金矿项目部安全负责人,未履行安全管理职责,未如实记录事故隐患排查治理情况,仅口头说明,且未跟踪落实,未及时发现项目部为从业人员提供不符合有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的防护用品,未及时消除事故隐患,对事故发生负有责任。建议由中采建设公司依据有关规章制度给予处理。5.张建明,中采建设公司驻马仑头金矿项目部安全管理人员,安全管理职责履行不到位,未及时督促落实安全生产整改措施,未及时消除事故隐患,对事故发生负有责任。建议由中采建设公司依据有关规章制度给予处理。6.林国强,晟海工程项目管理公司驻马仑头金矿项目总监代表(监理工程师),在项目监理履职不到位,发现施工单位未按设计图纸施工的违规行为未及时制止,未对事发天井施工存在的安全隐患出具监理工程师通知单,对事故发生负有责任。建议由晟海工程项目管理公司公司依据有关规章制度给予处理。7.宋观旺,晟海工程项目管理公司驻马仑头金矿项目专业监理工程师,在项目监理履职不到位,对《金属非金属矿山安全规程》不了解,未认真检查政龙矿业公司马仑头金矿项目现场的安全生产状况,未能及时排查生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。建议由晟海工程项目管理公司公司依据有关规章制度给予处理。8.谢灼洛,政龙矿业公司矿长,安全管理职责履行不到位,未落实隐患排查治理制度,监督、检查施工单位安全生产未按《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》履职,对发现的事发天井未按设计施工、未及时进行安全防护等问题隐患未如实记录,监督、检查施工单位安全生产工作浮于表面,仅口头交代未跟踪落实,未及时消除事故隐患,对事故发生负有责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》的相关规定对其实施行政处罚。9.陈杨,政龙矿业公司法定代表人,履行主要负责人职责不到位,未有效组织落实安全生产管理制度,对发现的事发天井未按设计施工、未及时进行安全防护等问题未及时督促整改,未依照制定的施工方案,加强现场作业安全管理,未及时消除事故隐患,对事故发生负有责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》的相关规定对其实施行政处罚。10.邓俊斌,政龙矿业公司总工程师,安全管理职责履行不到位,未落实事故天井技术管理措施,在需要进行设计变更的情况下先行施工且未分析存在的隐患问题,未采取有效的技术措施,未及时消除事故隐患,对事故发生负有责任。建议由政龙矿业公司依据有关规章制度给予处理。11.陈远,中共党员,任政和县星溪乡安办主任,负责乡镇安全生产具体工作。参与制定了星溪乡安全生产三年行动方案、星溪乡安全生产隐患大排查大整治工作方案,却未将非煤矿山行业领域专题列入其中,开展非煤矿山安全排查整治工作不扎实,2022年6月至10月开展非煤矿山督导检查、执法处罚次数均为零,建议交由政和县纪委监委处理。12.许水荣,中共党员,任政和县星溪乡武装部长,分管安全生产工作。未结合实际研究细化非煤矿山各项专项整治工作方案,对存在的非煤矿山监管工作弱化、未将非煤矿山行业领域专题列入星溪乡安全生产三年行动方案和星溪乡安全生产隐患大排查大整治工作方案中等问题未认真安排部署,在督促辖区企业落实安全生产主体责任上工作不到位,建议交由政和县纪委监委处理。13.吴宗锦,中共党员,任政和县应急管理局综合减灾股负责人,负责非煤矿山安全生产具体工作。未扎实开展非煤矿山安全生产的监督检查,未对企业自查自纠是否整改到位进行实地核实,未发现基建非煤矿山未按设计施工的安全隐患,督促指导企业不到位,对事故发生负有责任,建议交由政和县纪委监委处理。14.黄顺才,中共党员,任政和县应急管理局党委委员、副局长,分管非煤矿山安全生产工作。组织开展非煤矿山安全隐患排查整治工作不到位,督促企业履行主体责任不力,对基建非煤矿山监管不到位,未组织基建非煤矿山安全监管隐患问题分析,对事故发生负有责任,建议交由政和县纪委监委处理。(二)相关责任单位处理建议1.中采建设公司,作为项目施工单位,未按照施工设计图和有关施工技术规范进行施工,未组织工人对施工技术方案进行学习,未为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,对发现的安全隐患未如实记录,未及时消除事发天井的安全风险隐患,对事故发生负有责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》的相关规定对其实施行政处罚。2.晟海工程项目管理公司,作为项目监理单位,未认真履行工程安全监理责任。在项目监理过程当中,对施工单位施工与设计不符、作业现场在较长时间内存在安全事故隐患未及时有效的进行监理,对事故发生负有责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》的相关规定对其实施行政处罚。3.政龙矿业公司,作为项目建设单位未依法严格落实企业安全生产主体责任,对施工单位日常管理和监督不到位,对项目部负责人和安全管理人员等履职情况监督不到位,对作业现场安全生产不重视,安全检查流于形式,未及时消除生产安全隐患,对事故发生负有责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》的相关规定对其实施行政处罚。4.政和县星溪乡人民政府,作为属地政府,安全生产专项整治三年行动工作部署不到位,未将非煤矿山行业领域专题列入星溪乡安全生产三年行动方案和星溪乡安全生产隐患大排查大整治工作方案中;各行业领域安全隐患大排查大整治工作部署不到位,未制定细化非煤矿山行业领域安全生产大检查实施方案和运行机制。自今年6月以来非煤矿山领域排查治理隐患、开展督导检查、执法处罚次数均为零,未能有效落实非煤矿山安全监管工作,对事故发生负有属地监管责任。建议政和县星溪乡人民政府向政和县人民政府作深刻书面检讨并由政和县人民政府通报批评。5.政和县应急管理局,作为非煤矿山的行业监管部门,贯彻落实省、市非煤矿山安全隐患排查治理工作不到位,开展非煤矿山安全监管工作不力,未能有效督促企业履行安全生产主体责任,安全检查不严不细,未发现该企业安全操作规程未按设计要求施工问题,对事故发生负有行业监管责任,建议政和县应急管理局向政和县人民政府作深刻书面检讨并由政和县人民政府通报批评。七、事故防范和整改措施各级各部门要深刻吸取事故教训,针对事故暴露出的问题,认真查缺补漏,及时补齐非煤矿山安全监管工作存在的短板,切实担起安全生产的政治责任。(一)严厉开展非煤矿山领域打非治违。要认真贯彻落实《关于严厉打击盗采矿产资源违法活动和矿山严重违法违规生产建设行为的通知》(安委办〔2022〕1号)精神,严厉打击未批先建、未经许可擅自生产、未按设计组织生产建设、以采代建、违规发包转包等违法违规行为;要深化部门联动做好严厉打击盗采矿产资源违法活动和非煤矿山严重违法违规生产建设行为,并依据《福建省应急管理厅福建省自然资源厅国家矿山安监局福建局关于进一步加强矿产资源安全监督管理联动的通知》(闽应急〔2022〕68号)要求,组织自然资源、发改、公安、工信、应急、生态环境、水利、林业等部门,健全完善矿产资源监督管理联动机制,压实各部门监管责任,形成工作合力,持续保持“打非治违”的高压态势。(二)强化生产经营单位主体责任。要加强对承包单位的安全管理,切实履行企业安全生产主体责任,落实全员安全生产责任制,制定可操作的考核细则,并长期更新完善,严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度,把安全生产责任落实到岗位、落实到个人;要强化企业全员培训,强化事故警示教育,提升每个人的安全意识、安全技能,严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防制度,对排查出的隐患及时进行治理,消除事故隐患;要全面配足配齐采矿、地质、测量、机电专业技术人员,强化领导带班下井、施工单位外包工程的作业现场实施全过程的监督检查和安全管理,严防违章指挥、违章作业等行为;要严格考核奖惩制度,建立起全员负责、全过程控制、持续改进提升的工作机制,从根本上防范化解重大安全风险,杜绝事故发生。(三)强化县乡属地监管责任。要牢固树立安全发展理念,坚持两个至上,把安全生产工作摆在更加突出的位置;要完善并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任体系,压紧压实安全生产责任;要强化非煤矿山属地安全监管力量,要深刻汲取这起生产安全事故教训,举一反三,认真研究本辖区非煤矿山安全管理工作,增配乡镇监管人员,使用执法能力强、专业水平高的人员从事非煤矿山安全监管;要制定县级非煤矿山专家购买服务机制,从源头上、系统上加强专业技术力量,防范安全风险;要着力推进非煤矿山各项安全专项整治,充分发挥县、乡两级包保责任人作用,依托我市非煤矿山五级网格化,强化网格末端监管监督,从严从实从细组织开展非煤矿山安全大检查、安全隐患全方位排查整治,严格安全防范措施;要召集警示教育会,强化思想认识,深刻吸取教训,采取有效措施督促企业落实好各项安全生产工作,推动辖区安全生产形势稳定。(四)强化部门监管责任。要切实加大对辖区非煤矿山企业的日常安全监管力度,强化监督执法,从严从重从快查处违法违规企业;要加强人员配置,选调精干力量充实县级非煤矿山监管队伍,提高监管执法水平,配齐专业执法装备,满足日常安全监管执法需要;要制定细化方案,督促辖区非煤矿山企业健全安全生产管理机构,落实全员安全生产责任制,认真查找问题和差距,逐项建立台账,制定整改措施和时间计划,让企业全员安全生产责任制做到可操作、能考核、有兑现;要压紧压实非煤矿山安全生产监管责任,强化监管人员的培训教育,坚决扛稳安全生产政治责任;要建立长效机制,坚持问题导向,建立健全非煤矿山安全生产违法举报、网格化监管机制。(五)加大安全生产培训教育。政和县非煤矿山各监管部门要严格“三项岗位”人员持证上岗,严厉打击“有证的不在岗,在岗的没有证”“挂名矿长”等违规乱象。要强化日常培训,督促非煤矿山企业严格落实包括劳务派遣和灵活用工人员在内的新员工和复工复产岗前培训教育考核,制定年度安全生产培训计划,每个月至少组织开展一次全员安全教育培训。加强劳务派遣和灵活用工人员外包队伍培训管理,未经培训考核合格不得上岗作业。要提高培训质量,督促非煤矿山企业开展差异化、针对性的安全教育培训,培训内容要围绕作业操作规程、事故案例、风险管控、应急处置等内容,根据不同岗位开展安全考核,强化从业人员安全素质和技能提升。坚持“逢查必考”,督促企业加强安全教育培训。