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市市场监管局：你局《关于提请审查福建省南平铝业股份有限公司“8·2”事故调查报告的请示》（南市监特安〔2022〕346号）已收悉。根据《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监管总局第50号令）规定，现批复如下：一、原则同意事故调查组对该起事故的原因分析、事故性质认定、责任处理及事故防范和整改措施建议。二、请延平区人民政府依照事故调查报告做好对责任单位和责任人员的追责工作，督促福建省南平铝业股份有限公司落实整改防范措施，并将落实情况抄告市市场监管局。三、事故结案后一年内，要组织开展事故整改和防范措施落实情况的评估工作，并将评估报告向社会公开发布，接受社会监督。四、各级各有关部门要深刻吸取事故教训，举一反三，加强对本辖区、本行业领域的安全生产监管工作，精准发力补齐短板弱项，防范事故发生，全力保障人民群众生命安全。此复。附件：福建省南平铝业股份有限公司“8·2”事故调查报告南平市人民政府2022年12月30日（此件主动公开）附件福建省南平铝业股份有限公司“8·2”事故调查报告一、事故调查基本情况2022年8月2日18时45分许，福建省南平铝业股份有限公司发生一起事故，造成1人重伤。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第七十二条第四款：“发生一般事故，由设区的市级人民政府负责特种设备安全监督管理的部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。”按照《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监管总局第50号令）第十八条规定：“负责组织事故调查的市场监督管理部门应当报请本级人民政府批准成立事故调查组。根据事故的具体情况，事故调查组一般应当由市场监督管理部门会同有关部门组成。事故调查组组长由负责事故调查的市场监督管理部门负责人或者指定的人员担任。”经市政府研究同意，南平市市场监管局下发《关于成立福建省南平铝业股份有限公司“8·2”事故调查组的通知》（南市监特安〔2022〕316号），牵头成立福建省南平铝业股份有限公司“8·2”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。南平市市场监管局罗超副局长任组长，延平区市场监管局、延平区工信局、延平区应急局、市公安局延平分局、延平区总工会、水东街道等单位为成员开展事故调查工作。同时，邀请福建省特检院南平分院2名专家参与事故调查，区纪委监委驻延平区市场监管局纪检组监督事故调查过程。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。二、事故发生单位及设备概况（一）事故发生单位福建省南平铝业股份有限公司（以下简称南铝公司），位于南平市工业路65号，法定代表人：李翔，统一社会信用代码：91350000158143319Q，注册资本：壹拾亿贰仟捌佰陆拾玖万柒仟壹佰圆整；营业期限：2001年10月16日至2051年10月15日；经营范围：铝锭、铝材及制品，通用设备的生产、加工、销售等。南铝公司下属6个独立法人子公司及3个事业部，其中，建材事业部是其事业部之一，实行内部模拟法人核算考核管理模式。（二）涉事设备情况设备类别：桥式起重机设备品种：通用桥式起重机产品编号：08QS0343型号规格：QD5-31.5A6D设备代码：4010350700208110009制造日期：2007年11月14日投入使用日期：2009年1月5日额定起重量：5t；跨度：31.5m起升高度：9m；起升速度：8m/min工作级别：A6控制方式：地操，无需取得特种设备作业人员证件。该台起重设备2008年11月3日取得南平市质量技术监督局特种设备使用登记证，编号：起11闽H0307（15）。2021年1月25日由福建省特种设备检验研究所检验，（报告编号为：NP2021FQC00090），检验结论为合格，有效期至2023年1月。三、事故发生过程及应急救援情况2022年8月2日18时42分许，南铝公司建材事业部时效工余*华根据工作安排，在建材挤压一部A跨厂房为19#时效炉进行备料作业。余*华在地面手持遥控器，遥控桥式起重机将铝型材白材（用料框装载，料框长×宽×高=4.5m×0.52m×1.7m，重约541公斤）吊运至19#时效炉时效小车上后，脱开料框北侧两根索具（吊带）站在时效小车上，摇控操作起重机提升。因南侧两根索具（吊带）未脱钩，料框在单侧提升力作用下于18时45分25秒瞬间倾倒，余*华在扶框时被料框冲击倒地，料框散落的型材压在其身体上。同时，在余*华倒地过程中安全帽脱落，其后脑着于厂房水泥地面。18时47分03秒，8—3班班长岳*军听到料框异样声响后前去察看，发现余*华被型材压倒在地上，嘴角出血。岳*军立即电话通知相关人员，并呼唤周边机台员工一同将余*华身上的型材搬开，并给其扇风、与其交谈抚慰，伤者还能应答。同时，在场人员立即拨打“120”急救电话，19时0分40秒救护车到达现场，并于19时04分26秒将余*华送往南平市第一医院进行抢救。四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况（一）事故伤者概况：余*华，男，汉族，身份证号：******************，户籍：福建省南平市延平区。系南铝公司建材事业部挤压一部时效3组时效工、小组长。事故发生在余*华当班工作时间内。操作资格培训情况：2022年4月，南铝公司建材事业部对2022年遥控天车工操作资格进行了培训，余*华培训合格，具备遥控天车操作资格。南平市第一医院对伤者余*华出具的疾病诊断书显示：1.枕部硬膜外血肿；2.右侧创伤性硬膜下出血；3.创伤性脑疝；4.急性梗阻性脑积水；5.多发性大脑挫裂伤；6.多发性小脑挫裂伤；7.创伤性蛛网膜下腔出血；8.左侧股骨骨折；9.重度失血性贫血；10.电解质紊乱；11.低蛋白血症；12.肺部感染。根据《事故伤害损伤工作日标准》（GB/T15499—1995）第4.2.2.31条、第9.10.1.2条标准，伤者伤情诊断核定损失约1717个工作日，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—1986）伤害程度分类，该受伤事故造成超过105日的失能伤害，属于重伤。2022年9月2日，南平市第一医院作出关于伤者余*华的病情诊断：“患者目前呼吸机辅助呼吸，升压药维持血压，病情稳定”。（二）直接经济损失：截至2022年9月2日，该起事故造成的直接经济损失约人民币19万元。（根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）进行计算）五、事故原因及性质（一）直接原因事故当事人余*华安全生产意识淡薄，违反岗位安全操作规程，未严格遵守劳动防护用品使用规定，未规范佩戴安全帽是造成事故的直接原因。一是余*华在索具未脱钩，南侧两根索具（吊带）未与铝型材料框脱钩的情况下，操作起重机遥控器提升其吊钩，造成铝型材料框在单侧提升力作用下发生倾斜。二是余*华发现险情后，现场处置不当（第一时间没有停止提升吊钩或远离即将倾倒的料框，反而冲上去企图用自己手的力量去确保料框平衡），造成被倾倒的料框撞击，导致其身体后仰失去平衡，跌落于车间水泥地面，倾倒的料框和型材致使其股骨骨折。三是余*华由于未规范佩戴安全帽，导致安全帽在其跌落过程头部着地前脱落造成其后脑着于厂房水泥地面形成了颅脑损伤。（二）间接原因1．南铝公司未严格落实岗位安全生产责任制度，相关管理人员未严格教育和督促从业人员认真执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为。2．南铝公司相关安全管理制度流于形式，未严格监督和教育从业人员规范佩戴和使用劳动防护用品，未及时制止和纠正从业人员的不规范佩戴劳动防护用品的行为，造成安全防护用品（安全帽）失去其应有的保护作用，使得余*华在倒地过程中头部颅脑未能得到有效保护。3．南铝公司安全教育偏重理论学习，在应急处置实际操作方面存在缺陷。（三）事故性质自事故发生之日起30日内，该起事故伤亡人数未发生变化。事故调查组认定该起事故是一起与特种设备相关的一般生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）事故责任人员1．余*华，男，汉族，身份证号：******************，户籍：福建省南平市延平区。其作为南铝公司建材事业部挤压一部时效3组时效工、小组长、事故当事人。一是违反《建材事业部遥控行车工安全操作规程》（Q/FNLJ2.11.011—2021）2.7.6：“吊具或吊绳全部脱离吊物（挂钩）后，行车才能提升或行走”；《挤压一部时效工安全操作规程》（Q/FNLJ2.11.018—2021）2.5.1：“……人员站在运料小车上时应踩稳，待挂、脱钩结束，人员退回地面后方可起吊，以防踩空摔伤”；二是未按规则规范佩戴和使用劳动防护用品。对事故的发生负有直接、主要责任，建议由南铝公司按照本公司相关规定对其进行处理。2．翁*群，男，汉族，中共党员，身份证号码：******************。户籍：福建省南平市延平区。其作为南铝公司建材事业部挤压一部主要负责人，在容易造成物体打击的岗位，未采取并落实必要的安全防范措施；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为。对事故的发生负有管理责任，建议南铝公司按照本公司相关规定进行处理，并由南铝公司纪委监委按照相关规定对其进行处理。3．周*华，男，汉族，中共党员，身份证号码：******************。户籍：福建省南平市延平区。其作为南铝公司建材事业部党总支副书记（分管安全），未严格落实岗位安全生产责任，未保证安全生产规章制度和操作规程的有效实施，未严格督促、检查安全风险和隐患排查治理工作落实，未及时消除生产安全事故隐患。对该起事故的发生负有直接领导责任，建议南铝公司按照本公司相关规定进行处理。4．胡*权，男，汉族，中共党员，身份证号码：******************。户籍：福建省南平市延平区。其作为南铝公司建材事业部党总支书记、副总经理（负责建材事业部全面工作），其作为南铝公司建材事业部主要负责人，未严格落实岗位安全生产责任，未保证安全生产规章制度和操作规程的有效实施，未严格督促、检查安全风险和隐患排查治理工作的落实。对该起事故的发生负有领导责任，建议南铝公司按照本公司相关规定进行处理。（二）事故责任单位南铝公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，安全教育流于形式，安全检查缺失缺位，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患；从业人员违反安全生产规章制度、安全操作规程，未规范佩戴和使用劳动防护用品；公司安全教育偏重理论学习，在应急处置实际操作方面存在缺陷，安全管理制度流于形式，相关制度未严格落实到位，公司从业人员安全意识淡薄，违规操作，导致事故发生。综上所述，事故调查组认为南铝公司对事故发生负有主要管理责任。应根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一项：“发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿的责任外，依照下列规定处以罚款：发生一般事故，处以十万以上二十万以下罚款。”规定，对南铝公司进行处罚。事故发生后，南铝公司立即组织人员进行抢救，对伤者家属积极进行安抚并得到家属的认可，为社会稳定起到了积极作用，同时积极配合事故调查组调查事故。建议由市场监督管理部门依法对其进行行政处罚。（三）政府有关部门安全监管情况《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款：“…工业园区…按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责”。福建南平工业园区管委会与南铝公司签订了《2022年安全生产责任书》，2022年以来园区管委会先后4次对南铝公司开展安全生产监督检查，督促企业做好燃气、粉尘涉爆、有限空间等安全生产工作。要求南铝公司深刻吸取事故教训，认真剖析事故成因，加强安全教育培训，抓好安全制度落实，坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等现象，严格落实企业主任责任。应急管理部门根据2022年执法检查计划，对南铝公司进行了铝加工（深井铸造）重点整治事项、粉尘涉爆重点整治事项、安全生产培训“走过场”重点整治事项等专项对表执法检查共2次，对发现的安全隐患，按规定制作了现场检查记录，下达了责令限期整改指令书，并对整改情况进行了复查，实现了安全生产隐患闭环管理。市场监管部门2022年年初制定了特种设备使用单位日常监督检查计划并适时下发了各专项检查通知，按照延平区市场监管局股所职权划分规定，由辖区市场监管所履行相关属地监管职责。今年以来，辖区市场监管所按照延平区市场监管局下达的2022年特种设备使用单位日常监督检查计划和相关专项检查通知的要求，对南铝公司及下属分公司（华银公司、南铝板带公司）共开展检查3次。督促南铝公司及下属分公司加快压力管道整治工作并开展现场约谈3次，要求南铝公司及下属分公司落实起重机械双限位排查整治工作并收取相关整改承诺书3份。辖区市场监管所共出动特种设备安全监察人员11人次，其中发现隐患4条，经复查隐患均已整改到位，实现了隐患闭环管理。七、事故防范和整改措施建议（一）吸取事故教训，开展安全生产大检查、大培训工作。南铝公司及其下属单位要深刻吸取本起事故教训，举一反三，立即部署开展本公司安全生产大检查、大培训工作。有安全生产岗位风险的都要开展自查自纠，明确岗位风险，提出具体的防范措施，对排查出的事故隐患要按照四项清单管理，能立即整改的要立即进行整改，不能立即整改的要落实整改责任人和整改期限，做到闭环管理。立即组织安全生产大培训工作，提升从业人员的安全意识，确保作业人员、管理人员、安全人员等都能熟知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，遇到突发情况要做到能应急处置。（二）严格规章制度，强化公司安全生产现场管理落实处。南铝公司及其下属单位要深刻剖析本起事故发生的原因，坚决杜绝安全管理制度流于形式，要严格监督和教育从业人员规范生产活动中的行为，进一步建立健全并强化相关制度的落实，采取更加严格的措施，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产责任制、安全操作规程。加强对作业人员现场的动态管理，提升安全管控能力。通过技术以及现场管理等模式及时发现、制止和纠正从业人员违章作业。（三）开展专项整治，整顿行业领域加强安全生产监督检查。各负有安全生产责任单位要切实加强监管领域安全检查，相关监管部门要对起重行业以及相关行业开展专项整治，整顿行业内人员安全生产培训不到位、管理流于形式等乱象，要求各相关企业进一步开展自查自纠，加强对作业人员的教育培训，加强对现场违章行为的管理，从源头上消除各种安全隐患，切实杜绝安全生产事故发生。