南平企业优惠政策

各县（市、区）人民政府，武夷新区管委会，市人民政府各部门、各直属机构，各大中专院校：经市政府研究同意，现将市医改办、卫计委、财政局、人社局、民政局联合制定的《关于城乡居民基本医疗保险政策一体化的实施意见》转发给你们，请认真贯彻执行。南平市人民政府办公室2015年12月21日（此件主动公开）南平市关于城乡居民基本医疗保险政策一体化的实施意见市医改办市卫计委市财政局市人社局市民政局根据省政府办《转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办〔2015〕17号）要求，结合实际，现就我市城乡居民基本医疗保险政策一体化工作提出以下实施意见。一、指导思想和工作目标全面贯彻落实省、市党委、政府关于深医药卫生体制改革精神，进一步深化医疗保障制度改革，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，提高城乡居民基本医疗保险保障水平。2015年出台南平市城乡居民基本医疗保险政策一体化实施意见；2016年起，正式实施南平市城乡居民基本医疗保险政策一体化，实现“五统一”，即统一参保登记，统一缴费标准,统一药品目录、统一诊疗项目和服务设施目录，统一待遇水平，统一结算办法。同时，实行城乡居民基本医疗保险市级统筹。二、主要工作内容（一）统一经办管理南平市城乡居民基本医疗保险由南平市卫生计生委负责业务经办管理，各县（市、区）自行确定城乡居民基本医疗保险经办管理机构，原编制、人员工作经费随同合并，并根据参保人数合理增加人员编制和工作经费。（二）统一参保登记城乡居民参保登记实行属地管理，按户为单位进行参保登记。参保对象包括当地户籍人口的非职工医疗保险范围内的城乡居民，以及在当地就读的大中专院校学生、中小学生、驻地武警等，进一步巩固扩大基本医疗保险覆盖面，做到应保尽保。城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险个人只能选择参加其中一种医疗保险，不得重复享受待遇。由乡镇政府（街道办事处）负责辖区内人员信息采集、个人参保缴纳费用收取和信息录入等工作，城乡居民基本医保经办机构负责审核。（三）统一基金管理与分配合并原新农合和城镇居民医疗保险基金财政专户，设立城乡居民基本医保基金财政专户，实行收支两条线管理，独立核算，专款专用，不得挤占挪用。城乡居民医保基金主要分县级基本医疗保险基金、县级风险金、市级调剂风险金、市级大病商业保险资金。市级调剂风险资金按各县(市、区)当年统筹基金的1%收归市级统筹，作为县级基金出险的调剂；县级风险基金按当年筹资总额的3%提取，历年累计达到当年基金的10%不再提取；市级大病保险资金按人均筹资额的5%-8%提取。各县（市、区）城乡居民医保基金应按征收情况确保收支平衡。（四）统一基金筹集1、筹资标准。城乡居民基本医疗保险基金的筹资由各级政府财政补助和个人缴纳费用组成，各级补助和缴纳标准不低于当年省上确定的标准，且个人（含未成年）缴费标准一致。持有第二代《中华人民共和国残疾人证》的城乡重度（一、二级）残疾人；民政（老区）部门确认的最低生活保障家庭成员、特困供养人员、重点优抚对象（含革命“五老”人员）；经卫计部门确认的农村独生子女户、二女结扎户夫妻及子女等计生优扶对象，以上人员参保的个人缴纳费用由当地财政支付。市属大中专院校学生在学校所在地参保，其财政承担部分,除中央和省级财政补助外，其余由市级财政承担，各级财政补助资金足额下拨至参保县（市、区）城乡居民基本医疗保险财政专户。2、缴费时限。每年12月1日至次年2月28日为次年参合集中缴费时间，超过缴费时限不再办理参保手续。当年出生的新生儿凭户口所在乡镇（街道办事处）出具的符合计划生育政策的生育证明和出生证明，到户籍地城乡居民基本医保经办机构办理参保手续，不受缴费时间限制，当年无需缴纳个人参保费用，即可享受当年度城乡居民医疗保障待遇。3、缴费方式。城乡居民在乡镇政府(街道办事处)统一组织下进行缴费。（五）统一医疗补偿政策待遇城乡居民按照统一规定缴纳基本医疗保险费用，平等享受相应的基本医疗保险待遇。1、统一“三目录”。城乡居民基本医疗保险统一执行新农合基本医疗保险的《福建省新型农村合作医疗报销药品目录(2013年版)》、《南平市新型农村合作医疗诊疗目录》、《南平市新型农村合作医疗服务设施标准》。2、统一补偿报销待遇。参保城乡居民就医补偿分住院补偿、普通门诊补偿、特殊门诊病种补偿、重大疾病病种补偿、大病商业保险补偿五种，具体补偿报销政策另文下发。（六）统一结算支付管理1、参保人员结算办法。城乡参保人员在设区市范围内定点医疗机构、省级定点医疗机构就医，实行县域内免报备、县域外报备报批制，使用社会保障卡即时结算医疗补偿费用。在其他地区定点医疗机构就医，经报备报批后，持就医相关材料回参保地城乡居民医保经办机构报销补偿。转诊报批制度另文下发。2、医保机构支付办法。按照“总额控制、按月结算、指标考核、风险共担”的原则，建立与定点医疗机构的协商谈判机制，开展以总额控制为基础的门诊和住院支付方式改革，门诊实行总额控制下的按诊次付费、按人头付费等付费方式，住院实行总额控制下的按病种（组）付费、按床日付费、次均定额付费等多种付费方式相结合的办法。3、加强定点医疗机构监管。完善协议管理，促进医院转换管理机制，增强成本意识，合理控制医疗费用的增长。引导定点医疗机构合理用药、合理检查、合理治疗；加强稽核和监督，改革监管手段，发挥智能审核信息系统作用，加大对医保违法违规行为的查处力度。（七）统一信息管理改造整合全市新农合、城镇居民医疗保险、社会保障卡等相关医疗保险信息资源，城乡居民统一使用社会保障卡作为医疗保障参保登记、就医服务、补偿办理等服务业务卡证，实现统一信息标准、统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医接口标准、统一疾病编码管理、统一定点服务机构编码管理。三、工作要求1、加强领导。市政府分管医改工作的领导负总责，由医改办牵头，各有关部门分工负责，组织协调、安排部署和全面指导城乡居民医保政策一体化工作。2、明确职能。市卫计委负责进一步完善报销补偿政策等配套文件，会同人社部门细化医保“三目录”和统计城乡居民医保相关数据。财政部门负责制定城乡居民医保财政补助政策及标准，所需资金纳入财政预算。人社部门负责相关信息系统改造，实现城乡居民社会保障卡一卡通功能顺利使用。民政部门负责建立健全医疗救助管理信息系统，实现与城乡医保“一站式”即时结算服务。教育部门配合做好在校学生参保缴费登记工作。审计部门负责做好城乡居民医保基金检查审计工作，发现问题，及时纠正，确保城乡居民医保资金安全运行。3、强化宣传。要坚持正确的舆论导向，充分发挥报刊、广播的、电视、网络等各种媒体的作用，采取宣传手册、宣传单等群众喜闻乐见的形式，广泛宣传城乡居民医保一体化工作的重要意义和筹资时间、筹资标准、就医补偿政策等内容，扩大社会参与度，合理引导社会预期。稳妥处理好存在的矛盾和问题，形成全社会关心支持城乡居民基本医保一体化工作的良好氛围，确保医保政策平稳运行。附件:城乡居民基本医疗保险补偿政策指导意见附件城乡居民基本医疗保险补偿政策指导意见城乡居民按照统一规定缴纳基本医疗保险费用，平等享受相应的基本医疗保险待遇。一、补偿报销“三目录”城乡居民基本医疗保险统一执行新农合基本医疗保险的《福建省新型农村合作医疗报销药品目录(2013年版)》、《南平市新型农村合作医疗诊疗目录》、《南平市新型农村合作医疗服务设施标准》。二、就医就诊补偿标准1、住院补偿标准参保城乡居民发生住院费用时，在起付线以上政策范围内部分由城乡居民基本医疗保险基金进行补偿，直至当年住院补偿封顶线，具体如表一。表一：项目医疗机构起付线（元）补偿比例（%）住院补偿封顶线（万元/年）乡镇卫生院0--100≤500元>500元107090县级定点医疗机构40080市级定点医疗机构60060市外医疗机构80050住院补偿封顶线是指参保人员在一个保障年度内一次或多次住院累计获得的最高报销补偿金额。在设区市范围内的县域外定点医疗机构住院，其住院费用参照县域内相应级别定点医疗机构的补偿标准予以补偿。2、普通门诊统筹补偿标准定点医疗机构：县域内各乡镇卫生院、社区卫生服务中心和经批准纳入普通门诊定点范围的村卫生所、院校诊室。补偿标准：普通门诊补偿不设起付线，实行即时补偿。乡镇卫生院、社区卫生服务中心单次门诊报销补偿比例为政策范围内费用的70%，单次门诊补偿封顶线为30元；村卫生所、院校诊室单次报销补偿比例为政策范围内费用的40%，单次门诊补偿封顶线为10元。全年门诊补偿封顶线为200元(其中村卫生所、院校诊室补偿封顶线为50元)。3、特殊病种门诊统筹补偿标准病种范围：1.恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）；2.重症尿毒症透析；3.器官移植抗排异反应治疗；4.精神分裂症治疗；5.慢性心功能不全；6.再生障碍性贫血；7.系统性红斑狼疮；8.癫痫病；9.高血压（Ⅱ期以上）；10.糖尿病；11.血友病；12.结核病的辅助治疗；13.苯丙酮尿症（食疗）；14.支气管哮喘；15.儿童听力障碍（干预）；16.脑卒中及后遗症；17.肝硬化（失代偿期）；18.慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）；19.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）；20.慢性肾炎；21.高血压（Ⅱ期以上）加糖尿病。补偿标准：特殊病种门诊患者经参保地城乡居民医疗保险经办机构审核批准后，选择一所定点医疗机构就诊，享受与参保地同类定点医疗机构相应的报销补偿比例，不设起付线。患者如同时患有多种特殊门诊病种，封顶线按最高病种设置，具体如表二。表二：特殊门诊病种补偿封顶线（元/年）高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病3000精神分裂症治疗、系统性红斑狼疮、癫痫病、结核病的辅助治疗、苯丙酮尿症（食疗）、支气管哮喘、儿童听力障碍（干预）、脑卒中及后遗症、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、慢性肾炎、高血压（Ⅱ期以上）加糖尿病5000恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、器官移植抗排异反应治疗、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、血友病、肝硬化（失代偿期）8000重症尿毒症透析40000年封顶线在5000元及以下的特殊病种，单次门诊费用不高于200元，每张处方开药量不超过一个月用药量，同病种15天之内不能重复开处方。4、重大疾病保障政策根据《南平市卫生局南平市民政局南平市财政局关于印发南平市提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案（试行）的通知》（南卫〔2012〕167号）、《南平市卫生局南平市财政局南平市民政局关于扩大南平市农村居民重大疾病医疗范围的通知》（南卫〔2013〕89号）、《关于确定和调整南平市农村居民重大疾病部分病种费用标准的通知》（南卫〔2014〕20号）、《关于将唇腭裂、尿道下裂纳入农村居民重大疾病医疗保障范围的通知》（南卫〔2014〕21号）、《转发福建省卫生厅福建省财政厅福建省民政厅关于提高农村居民慢性髓细胞白血病、血友病医疗保障水平的通知》（南卫〔2014〕22号）及《转发福建省卫生和计划生育委员会福建省财政厅福建省民政厅关于将苯丙酮尿症纳入农村居民重大疾病保障范围的通知》（南卫〔2014〕]72号）等文件，将城乡居民因患儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病等22类病种列入重大疾病保障范围，实行定点救治和定额或限额补偿，各类病种实际报销比例不低于70%，明显减轻重大疾病患者的医疗费用负担。22类病种范围：儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。5、城乡居民大病保险根据《福建省人民政府办公厅转发省发改委等部门关于进一步完善城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（闽政办〔2012〕190号）通知精神，开展城乡居民大病保险工作。三、以下费用不纳入基金支付范围1、在国外或港、澳、台地区治疗的费用；2、打架斗殴、自杀、自残、酗酒（包括饮酒后）、吸毒、戒毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病及整形美容等其他特需医疗的医疗费用；3、工伤、交通肇事、医疗事故或其他责任事故等所造成伤害应由第三方承担的费用；4、发生严重自然灾害、突发事件等意外风险时所发生的直接医疗费用。5、其他参保地规定的不纳入基金支付范围的医疗费用。参保对象在统筹区外就诊，实行转诊转院报批报备制。具体指导意见另文下达。  南平市人民政府办公室                   2015年12月21日印发