南平企业优惠政策

各县（市、区）人民政府，武夷新区管委会，市人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各大中专院校：《南平市基本医疗保险支付方式改革实施方案》经市医改领导小组研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。南平市人民政府办公室2018年1月29日（此件主动公开）南平市基本医疗保险支付方式改革实施方案根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见》（闽政办〔2015〕157号）文件精神，为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保基金在医改中的基础性作用。结合我市实际，制定本方案。一、总体目标进一步加强医保基金收支预算管理，全面推进以总额控制为基础，按病种收付费、按人头、按床日付费等复合式付费方式改革。从2018年1月1日起，实现统筹区域内所有医保协议医疗机构开展基本医疗保险付费总额控制。2018年1月10日起，统筹区域内4家二级以上协议医疗机构开展不少于100个病种按单病种收付费结算；2018年4月1日起，统筹区域内二级综合性协议医疗机构开展不少于80个病种按单病种收付费结算。2018年1月1日起，统一和完善基本医疗保险门诊特殊病种管理办法；逐步开展普通门诊按人头付费改革试点；积极推广康复及精神病人治疗按床日付费改革；探索开展县域内紧密型医联体总额包干支付方式改革；2018年底在有条件的医疗机构开展按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式改革试点。到2020年逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应的复合式医保支付制度。二、基本原则（一）科学合理，公开透明。总额控制指标和单病种收付费标准要以协议医疗机构历史结算数据和基金预算为基础，统筹考虑经济发展状况、医疗机构等级等各种因素，科学测算、合理确定。程序、标准和考核结果要公开透明。（二）协商谈判，催生动力。建立健全医保经办机构与协议医疗机构之间的谈判协商机制，通过谈判合理确定总额控制指标、按病种收付费标准及按床日付费标准等，充分调动协议医疗机构控制成本和规范医疗服务行为的主动性、积极性。（三）结余留用、超支不补。鼓励协议医疗机构主动控制医疗总费用，合理使用医保基金，低于总额控制指标或者按病种收付费标准的部分，作为医疗机构结余留用部分；高于总额控制指标或者按病种收付费标准的部分，由医疗机构自行承担。（四）动态考核，激励约束。根据协议医疗机构完成参保对象服务效益情况、医保政策执行情况、日常稽核情况等，实行动态考核，建立和完善激励机制，强化指标考核，激励与约束并重。强化对协议医疗机构医疗服务行为的监管，确保支付方式改革后医疗服务内容不减少、服务质量有保障。三、完善医保支付制度（一）全面实行基本医疗保险付费总额控制坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，推行基本医疗保险付费总额控制管理。合理确定总量并细化分解指标，实行“总额预算、按月预付，谈判协商、动态考核，结余留用、超支不补”的工作机制。（1）科学编制年度基金预算根据下一年度基本医疗保险统筹基金预算收入总量，参照当年度和上年度统筹基金实际收支情况，考虑医疗总费用的适度增量，提取3%的风险调节金后，合理编制基金预算。（2）设立总额预付基准指标总额预付基准指标为当年度和上年度各级协议医疗机构医保基金实际支付总额的平均值。每年根据前两个年度的医保基金实际支付情况，设立总额预付基准指标。（3）合理确定基金预付总额每年根据城乡居民基本医疗保险基金、城镇职工基本医疗保险基金编制的预算以及上年度医疗费用增长情况，分别确定城乡居民医保基金总额预付增长幅度（A）和城镇职工医保基金总额预付增长幅度（B），科学核定统筹区内二级及以上综合性协议医疗机构和各县（市、区）其他协议医疗机构的基金预付总额。基金预付总额包括城乡居民基本医疗保险基金预算总额和城镇职工基本医疗保险基金预算总额两个部分。城乡居民基本医疗保险基金预算总额＝城乡居民基本医疗保险基金付费基准指标×（1+A）%；城镇职工基本医疗保险基金预算总额＝城镇职工基本医疗保险基金付费基准指标×（1+B）%。（4）按月拨付基金预付总额基金预付总额实行按月预拨。统筹区内二级及以上综合性协议医疗机构月预付额由市医保中心每月15月前足额拨付,其它协议医疗机构月预付额由市医保中心每月15月前拨付到各县（市、区）管理部，再由各管理部按医疗服务协议的结算办法及时拨付给协议医疗机构。（5）建立动态考核结算办法建立日常通报制度，协议医疗机构按病种收付费和支付方式改革推进情况、药品耗材和检验检查费用占比下降情况、次均住院费用控制情况等，定期或不定期通报给各级医改领导小组。同时，完善年终考核指标，根据统筹区内二级及以上综合性协议医疗机构完成参保对象服务效益情况、按病种收付费和支付方式改革推进情况、药品耗材和检验检查费用占比下降情况、次均住院费用控制情况等，设定35个分值开展动态考核，并将每年11、12月的医保基金预付额作为年终考核结算的预留资金。1.完成参保对象服务效益情况（10分）。将协议医疗机构前二个年度医保患者平均住院服务人次作为基准指标，根据增减率确定结算分值。凡当年度服务人次完成基准指标95%-105%给予按10个分值结算；完成住院服务人次指标低于基准指标95%的，每降低3%核减2个分值结算，当年度服务人次达不到基准指标数80%的按实际发生额予以结算；完成指标超过基准指标数105%的，每超过3%增加0.5个分值结算。2.按病种收付费和支付方式改革推进情况（10分）。按当年度各协议医疗机构单病种平均入组率作为基准指标。凡入组率达到基准指标的给予按10个分值结算，入组率每低于基准指标5%的核减1个分值结算；每高于基准指标5%的增加1个分值结算。3.药品耗材、检验检查费用占比下降情况（10分）。根据医疗机构等级，确定同等级医疗机构上年度药品、耗材及检验检查费用占医疗机构医疗总收入的平均比值，作为基准指标。两项指标逐年下降：2018年低于基准指标5%、2019年低于基准指标4%、2020年低于基准指标2%，两项指标均能降到目标值的，按10个分值给予结算。根据两项指标完成情况分别核算增减分值：相比目标值每下降1%增加1个分值结算；每高出1%核减1个分值结算。4.次均住院费用控制情况（5分）。根据医疗机构等级，确定同等级医疗机构平均住院费用，作为基准指标，以增长率核定结算点数。凡次均住院费用增长率控制在±1%范围内给予按5个分值结算。次均住院费用增长率每高出范围值1%的核减1个分值结算，每低于范围值1%的增加1个分值结算。凡增长率超过±5%的按±5个分值予以结算。年度付费总额=（总额预付指标×65%＋总额预付指标×动态考核分值%）－协议管理扣减款。（二）积极开展住院按病种收付费改革结合我市公立医院改革试点工作实际情况，参考国家及我省推行的临床路径病种范围，组织开展住院按病种收付费工作。同时，将一些在门诊可以开展且比住院更方便的手术病种纳入按病种收付费范围，实施日间手术按病种收付费。市医疗保障管理局要综合考虑医疗机构类型、等级、功能定位等因素，根据细化的临床路径，结合价格增长指数、医疗费用支出水平等相关情况，制定具体实施方案。（三）统一门诊特殊病种支付制度完善城镇职工和城乡居民医疗保险门诊特殊病种管理办法。执行统一的门诊特殊病种种类、统一的诊断标准和统一的药品诊查项目目录库。市医疗保障管理局应制定和完善门诊特殊病种支付方案，明确起付标准、支付比例和基金最高支付限额。（四）开展普通门诊按人头付费改革依托基层协议医疗机构,结合基层首诊、双向转诊制度的建立，在部分基层医疗机构试行普通门诊按人头付费改革。合理核定普通门诊按人头付费标准；根据签约的参保人数和按人头付费标准，核定统筹基金拨付额；按月拨付，根据日常稽核和年度考核结果进行结算。（五）推广其它付费方式改革针对康复及精神病人住院治疗实行按床日付费改革，根据治疗的不同阶段，制定不同的按床日付费标准，不断提高按床日付费方式改革的科学性和合理性；有条件的医疗机构开展按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式改革试点；积极探索县域内紧密型医疗联合体医保基金打包支付方式改革试点。四、建立健全谈判协商机制建立健全公开、平等的协商谈判机制。成立由市医保局牵头，卫计、财政等部门组成的谈判小组，制定协商谈判规则，按照公开、公平、公正原则，与协议医疗机构就年度基金预付总额、结算办法和考核指标等进行谈判协商，于每年第一季度完成与协议医疗机构的协议签订。在谈判协商中出现分歧或者出现极个别特殊情况的，报请市医改领导小组协调解决。五、加强组织实施（一）加强组织领导。医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务，对深入推进公立医院改革有重要促进作用，各地要高度重视，加强组织领导，将此项任务作为医疗保障的一项重点工作抓紧、抓实、抓好。（二）做好部门协调。各县（市、区）医改领导小组要建立由财政、卫计、民政和医保经办机构等部门共同参与的协调工作机制，形成工作合力，及时研究解决深化医保支付方式改革工作中的有关重大问题；医保部门要会同有关单位制定和完善医保支付方式改革政策和方案，加强对医疗服务行为的考核和监管，认真做好组织实施，并牵头对医保支付方式改革情况进行督导检查，执行中发现的问题要及时报告；财政部门要进一步加强医保基金预决算监督管理，强化预算约束机制，确保医保基金安全有效运行；卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医保支付方式改革为契机，探索公立医院改革的有效途径，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作，同时，要将医保支付方式改革的执行落实情况纳入公立医院绩效考核和院长目标责任制；医保经办机构要加强协议管理，认真制定服务协议，细化服务协议内容，将总额控制管理、按病种收付费、按人头付费等各项指标纳入协议管理范围。（三）强化考核监管。医保经办机构要加强协议医疗机构医疗服务监管，结合不同付费方式特点，完善日常监督管理办法，针对实行医保支付方式改革后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等违反协议规定的按协议条款予以处理，所扣款项在每月拨付的预付款中予以扣减。将协议医疗机构年度内完成参保对象服务效益情况，支付方式改革推进情况，医疗费用调整情况和次均住院费用控制情况等纳入年终动态考核与结算，考核的增减款项在每年预留的11、12月份资金中予以结算。通过建立和完善全市统一的协议医疗机构医保医师库、科室库，将医保对医疗机构医疗服务行为的监控延伸到科室和医务人员。积极推进医疗服务智能监控系统建设，不断扩展监控项目和内容。完善医保智能审核系统规则和指标，进一步规范医疗费用智能审核流程，提升监管实效。抄送：市委办公室、市委各部门，南平军分区，各人民团体。市人大常委会办公室，市政协办公室，市纪委办公室，市法院，市检察院。各民主党派南平市委员会。南平市人民政府办公室           2018年1月30日印发